???? 卡托普利試驗之爭：給多少藥？什么時候抽血？怎樣判定陽性？
???? 原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism) 簡稱原醛癥，其診斷與治療一直是內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病的重要組成部分，特別是原醛癥的篩查以及確立診斷的動態(tài)試驗，由于存在一定的假陰性及假陽性，一直是臨床診斷原醛癥的難點之一。
???? 血漿醛固酮與腎素活性比值 (ARR) 為原醛癥的首選篩查指標(biāo)。篩查的規(guī)范化開展，得到了業(yè)內(nèi)的統(tǒng)一和推薦，極大地提高了原醛癥的檢出率。然而，尚有一些問題，一直困擾著臨床醫(yī)師。如關(guān)于卡托普利試驗，在給藥劑量、抽血時間及抑制后比較指標(biāo)的選擇上，尚未統(tǒng)一。
卡托普利試驗為何能用于檢出原醛癥？
???? 正常生理情況下，腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)是調(diào)節(jié)醛固酮分泌的主要因素，具有生物活性的血管緊張素能刺激醛固酮的分泌。卡托普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘难芫o張素Ⅱ，因而減弱了刺激醛固酮分泌作用，血中醛固酮水平下降。
???? 而原發(fā)性醛固酮增多癥病人的醛固酮分泌不 / 部分依賴腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，給予卡托普利后醛固酮的分泌不被抑制。
卡托普利試驗之爭：給藥 25 mg 還是 50 mg？
???? 有學(xué)者主張給予卡托普利 25 mg，也有學(xué)者主張給 50 mg，目前尚未統(tǒng)一。
研究顯示，通過繪制 ROC 曲線，50 mg 的卡托普利曲線下面積大于 25 mg。而根據(jù)藥理學(xué)特征，在一定劑量范圍內(nèi)，血藥濃度與給藥劑量正相關(guān)，對 RAS 的抑制更充分。
???? 從這些研究來看，筆者個人更傾向于推薦采用口服 50 mg 卡托普利的劑量。歡迎大家予以討論。
卡托普利試驗之爭：服藥后 1h 還是 2h 抽血？
???? 在試驗過程中，是服藥后 1 小時抽血，還是 2 小時抽血，也尚未統(tǒng)一。
???? 2016 年頒發(fā)的《中國原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》，采用了在服藥后 1 小時、2 小時均抽血檢查相關(guān)指標(biāo)的折中的措施。從藥理學(xué)的角度看，卡托普利主張在空腹用藥，口服后，30 分鐘起效，1-2 小時達(dá)高峰，半衰期為 2 小時，體內(nèi)清除較快。
???? 據(jù)此，筆者認(rèn)為，在服藥后 2 小時，對 RAS 的抑制作用較為明顯，服藥后 2 小時抽血或比較合理。歡迎大家予以討論。
卡托普利試驗之爭：陽性判定標(biāo)準(zhǔn)哪個為準(zhǔn)？
??? 卡托普利試驗后，是選擇試驗后醛固酮降低不足 30% 還是選擇試驗后 ARR ≥ 30 為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。
??? 有研究揭示，服用卡托普利 50 mg 后以血漿醛固酮 416pmol/L 作為切點，試驗的靈敏度為 88.9%，特異度為 78.6%。但也有研究顯示，以醛固酮下降 30% 作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為 94.5%，而特異性僅為 10%，并得出結(jié)論，以醛固酮下降 (%) 作為結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)的診斷效率極低，而以試驗后 ARR ≥ 30 為診斷標(biāo)準(zhǔn)時的敏感性及特異性分別為 78.3% 和 99%，更傾向于使用 ARR 作為判斷指標(biāo)。
??? 由于直接測定醛固酮的方便性，試驗后醛固酮降低不足 30% 更為便捷，而試驗后 ARR ≥ 30 作為判斷指標(biāo)，尚未廣泛開展。筆者認(rèn)為，目前選擇兩種方法均可作為判斷指標(biāo)，需根據(jù)不同醫(yī)院及病人的情況，酌情選擇。
原醛診斷：判定指標(biāo)尚未統(tǒng)一前仍需綜合分析判斷
??? 雖然不同的研究，入組人群、研究方法及實驗室測定方法等存在一定差異，但是，顯著不同的特異性及敏感性差異給臨床醫(yī)師帶來較大的困惑。由此可見，由于鹽水負(fù)荷試驗的風(fēng)險和氟氫可的松試驗的藥物缺乏，加之卡托普利試驗的方便性、安全性、有效性及經(jīng)濟性等優(yōu)勢，奠定了卡托普利抑制試驗的重要性。
??? 在判斷指標(biāo)尚未統(tǒng)一的情況下，臨床醫(yī)師仍需要結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、不同的確診試驗及影像學(xué)資料，綜合分析和判斷。
與此同時，建立多中心、更大樣本量的卡托普利試驗數(shù)據(jù)庫，來評價其診斷原醛癥的效價，是十分迫切和必要的。通過臨床試驗，回答關(guān)于卡托普利試驗的劑量、抽血時間及評價指標(biāo)等現(xiàn)實問題。